Р Про У У П Про М З Р Ф
>Алтайский державний медичний університет
Кафедра дерматовенерології
Зав. кафедрою –>д.м.н., …
Викладач: ас. …
АКАДЕМІЧНА ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
Хворий: …, 63 року
Клінічний діагноз:Варикозная поширена екзема нижніх кінцівок. Гостре протягом.Экзематиди спині,зучазапястних суглобів і тильного поверхні рук.
Супутні захворювання:
Астенічний синдром.Варикозная хвороба нижніх кінцівок, 3 форма,ХВН2.
Куратор: студентка 432 групи …
Термінкурации: 18.04.06 – 26.04.06
Оцінка:
>БАРНАУЛ 2006р.
>Паспортная частина
Прізвище …
Ім'я…
По батькові …
Вік 63 року
Місце роботи безробітний
Домашній адресу сел. …
Дата надходження >17.04.2006г.
Клінічний діагноз:Варикозная поширена екзема нижніх кінцівок. Гостре протягом.Экзематиди спині,зучазапястних суглобів і тильного поверхні рук.
Супутні захворювання:
Астенічний синдром.Варикозная хвороба нижніх кінцівок, 3 форма,ХВН2.
НА СКАРГИБОЛЬНОГО У ТЕПЕРІШНЄ ЧАС
На сильно сверблячі почервоніння і висипання на шкірі ніг, спини, лівої руки; зміна забарвлення шкіри зоні осередків; набряк стіп і гомілок до середньої третини.Висипания як пухирців, швидковскривающихся, із заснуванням сильногомокнутия. Також скарги на безсоння, дратівливість.
ІСТОРІЯ РОЗВИТКУЗАБОЛЕВАНИЯ
Хворим себе вважає з 20-23 березня 2006 року. Захворювання почалося з нижньої третини гомілки правої ноги, через що і лівої ноги. Зреалізувалася інтенсивним сверблячкою, виникненням дрібнихеритематозних плям, що поступово зростали і зливалися в бляшки. Поразка збільшилася розмірі протягом двох тижнів з локального ділянки діаметром 5 див до вогнища, що включає тил стопи, гомілка до коліна. На поверхні бляшок з'являлися численні бульбашки, які швидко відкривали, створюючи точкові ерозії, виділявся серознийекссудат, створюючи рясномокнущую поверхню. На місцівскрившихся пухирців після припиненнямокнутия утворювалися кірочкисеровато-желтого кольору або геморрагічні, після відокремлення яких утворювалися ділянкигиперпигментации. Поруч із появою кірок, розтином бульбашок,мокнутием виникали нові осередкиеритеми івезикулезних висипів.
За два тижня з початку захворювання з'явилися нові аналогічні осередки внутрішній поверхні стегон, з тенденцією до периферичному зростанню. Ще за тиждень таку ж осередки виникли у сферілучезапястного суглоба, тильного поверхні лівої пензля, нижнього кута правої лопатки; на гомілках і стопах ніг з'явився набряк, більш виражений справа.
До лікарні звернувся через через три тижні з початку захворювання.Дерматологом дільничної поліклініки хворий направлений уАлтайский крайової шкірно-венерологічний диспансер щоб одержати адекватного лікування. Вступив лікуватися17.04.2006г.
ІСТОРІЯ ЖИТТЯБОЛЬНОГО
…, 63 року. Народився 1943 року, в соціально благополучної сім'ї першим дитиною. У дитинстві ріс розвивалося відповідно до віком, у шкільництві навчався задовільно, у фізичному розвитку одноліткам не відставав. Переніс двічі пневмонію (10 і 14 років). Після закінчення школи здобув фах електрика. Працював за фахом до 54 років, фахові шкідливості заперечує.Сифилис, туберкульоз, нервові і психічне захворювання заперечує.Травм, гемотрансфузій був. Був одружений, 2 дітей, нині живе один. Мешкає кімнаті готельного типу, має загальний санвузол коїться з іншими кімнатами. Спадкоємність подерматологическим захворювань не обтяжена.
>ОБЩИЙ СТАТУСБОЛЬНОГО
Загальне стан хворого задовільний, свідомість ясне. Зовнішній вид хворого відповідає вікові.Телосложение пропорційне, конституціяастеническая. Постава пряма. Зростання 172 див, вагу 85 кг. Колір шкірних покровів тілесний, еластичність шкіри знижена, шкіра суха.Подкожно-жировой шар розвинений слабко, найбільше відкладення жиру на животі (по чоловічому типу).Паховиелимфоузли збільшено до розміру квасолі. На гомілках та нижньої третини стегон визначаютьсямягкоеластические вузли патологічно розширених іизвитих вен,пальпация вузлів безболісні.Угли рота симетричні, колір губ рожевий. Слизова оболонка ротовій порожнині рожевого кольору, волога. Мова рожевий, вологий, корінь обкладений білим нальотом.Миндалини через дужок не виступають. Акт ковтання не порушений.
Конфігурація суглобів не змінена, суглоби симетричні. Зміни забарвлення над суглобами не визначається. Ступінь розвитку м'язової системи помірна. Деформації суглобів і викривлення кісток немає. Шкірна температура над суглобами не змінена. Обсяг активних і пасивних рухів у суглобах необмежений, болю немає.
Форма грудної клітининормостеническая, симетрична.Грудная клітина симетрично бере участь у акті дихання. Тип дихання змішаний. Частота дихальних рухів 18 на хвилину, подих ритмічне. Патологічною пульсації у сфері серця йвнесердечной області не виявлено.
Пульс синхронний не обох руках, частота пульсу 75 удару на хвилину, ритмічний, м'який, повний. Частота серцевих скорочень 75 на хвилину,нормокардия, ритм правильний. На руках: АТ>s=>120мм рт ст; АТ>d=>120мм рт ст.
Живіт правильної конфігурації, симетричний, бере участь у акті дихання, не роздутий. Видимої перистальтики іантиперистальтики нема. Розвитку підшкірних венозних анастомозів не виявлено. Живіт м'який, тонус м'язів збережено, м'язового напруги немає.
Акт дефекації і сечовипускання не порушений.
СПЕЦІАЛЬНИЙ СТАТУСБОЛЬНОГО
>АНОТОМО-ФИЗТОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЛИВОСТІКОЖИ
>Кожние покрови сухі.Потоотделение помірковане, з початком захворювання залишається такою.Салоотделение кількаснижено. Визначаютьсягиперпигментация шкіри у зоні осередків поразки, винтактних місцях пігментація шкіри не змінена. Зазначається червонийдермографизм.Мишечно-волосковий рефлекс незначно знижений.
>ОБЩЕЕОПИСАНИЕДЕРМАТОЗА
Локалізація осередків захворювання: тильна поверхню стоп, гомілки до верхньої третини, внутрішня поверхню стегон, області нижнього кута правої лопатки,лучезапястного суглоба, тильного поверхні лівої пензля. Характер висипу поширений.Симметричность неповна. Розташування висипу зливальне,островоспалительний характер висипів. Визначається еволюційний поліморфізм (як первинних, і вторинних елементів). Спалахи неправильної форми, без чітких меж, по периферії одинично розташованіпапуловезикулезние висипання. Шкіра не більше поразкисинюшно-красного кольору,инфильтрирована. Набряк стіп і гомілок до середньої третини більш виражений справа.
>ДЕТАЛЬНОЕОПИСАНИЕДЕРМАТОЗА
Первинні елементи:отечная еритема з висипанням дрібнихсеропапул.Эритема застійного кольору, кордону нерізкі, неправильної форми.Папули множинні дрібні зсерозним вмістом, з волосянимфолликулом пов'язані.
Побічні елементи: точкові ерозії, серозні палітурки,гиперпигментация. Після розтинупапул оголюються точкові ерозії зсерознимотделяемим, без рубця при загоєнні.Корки сіро-жовтого кольору (серозні), і геморрагічні.Гиперпигментация після відокремлення кірок,
>ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДІАГНОЗ
>Варикозная екзема нижніх кінцівок. Гостре протягом.Экзематиди спині,лучезапястного суглоба і тильного поверхні лівої руки. Астенічний синдром.Варикозная хвороба нижніх кінцівок, 3 форма,ХВН2.
ДОДАТКОВІ ДОСЛІДЖЕННЯ
1.
>Общеклинические аналізи
2.
>Кал на яйця глистів
3.
>Иммунограмма
4.
Дослідження намикотическое поразка: мікроскопічне, світіння під лампоюВуда.
>ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДІАГНОЗ
Характерною ознакою екземи є гострий запальний набряк, що супроводжується висипанняммикровизикул із заснуванням серозних криниць імокнутием. Найбільше подібність екзема має з дифузійноюнейродермитом. Проте за нейродерміті
переважаютьсимпатергические процеси (білий стійкийдермографизм), виявляються також переважанням інфільтрації злихенизацией. У хворихнейродермитом немає тривалогомокнутия, поразка частіше локалізується переважно насгибательной поверхні верхніх і нижніх кінцівок, особі.>Экзематоидний псоріаз відрізняється від екземи чіткішимотграничением від здорової шкіри, навколо осередків псоріазу немаєвезикулезних висипів, які притаманні екземи. Після відходу пластинчастогошелушения припсориазе можна знайти волога, але не матимуть точечноїмокнутия поверхню. Первиннийретикулез шкіри,бляшечний варіант відрізняється відсутністюмикровизикул, серозних криниць, сверблячки. >Опоясивающий герпес відрізняється асиметричністю поразки, наявністю болю (при екземі – сверблячка),герпетиформним розташуванням пухирців (>сгруппировано), при екземі розсіяно. >Микозную екзему можна виключити лише після проведення дослідження на присутність грибковою інфекції.
ОСТАТОЧНИЙ ДІАГНОЗ
>Eczemavaricosemembriinferius.Inlammatioacuta.
>Варикозная екзема нижніх кінцівок. Гостре протягом.Экзематиди спині,лучезапястного суглоба і тильного поверхні лівої руки. Астенічний синдром.Варикозная хвороба нижніх кінцівок, 3 форма,ХВН2.
>ЭТИОЛОГИЯ ІПАТОГЕНЕЗ
>Экзема – це хронічне рецидивуючі алергічне захворювання, що супроводжуєтьсявезикуляцией,мокнутием як серозних криниць,полиморфизмом висипу, неоднаковою ступеня її поширеності, поєднанням порушень практично всіх систем організму, виражених у різного рівня.
>Экзема належить дополиетиологическим захворювань, є кілька теорій її походження. Неврогенна теорія надає провідне значення функціональним розладам ЦНС, виявляються зміною відносин між корою великого мозку іподкорковими центрами, порушенням сили, врівноваженості і рухливості основних нервових процесів.Аллергическая теорія: розвиток реакції антиген-антитіло вепидермисе, внаслідок впливу подразників (>ендо- і екзогенних) й освіту стану готовності до розвиткуекзематозной реакції. Теорія імунних зрушень: Встановлено, що з хворих екзему вираженадисгаммаглобулинемия (надлишок IgG,IgE і дефіцит IgM),снижено число Т-лімфоцитів, змінено їх співвідношення, збільшено кількістьВ-лимфоцитов. Слабкість імунітету за наявності антигенних подразників з формуванням хронічногорецидивирующего запалення вепидермисе і дермі. У цьому виникають патологічні що обертаються імунні комплекси, пошкоджуючі власні мікроструктури із заснуванням серіїаутоантигенов, ініціюючих освітуаутоагрессивних антитіл. Генетична теорія: формування екземи з урахуванням генетичної схильності, яка від присутності хромосомах гена імунної системи. У цьому має місцеполигенноемультифакториальное успадкування з вираженої експресивністю іпенетрантностью генів. У цьому світлі сучасних поглядів на взаємозв'язку імунної системи з функціональним станом ЦНС,вегетососудистих процесів можна сказати, що патогенетичний процес екземи включає комплекс не конкуруючих, а доповнюють одне одногонейроиммуновегетодистонических,инфекционно-аллергических і метаболічних механізмів.
Первинними, пусковими, чинниками то, можливо порушення функції центральної і вегетативної нервових систем, ендокринних органів, травлення,нервно-гуморальних регулюючих механізмів, імунітету й те. Для виникнення екземи необхідно поєднання порушень функцій кількох органів прокуратури та систем, і навіть певна ступінь виразності цих змін.
ПЛАН ЛІКУВАННЯДАННОГОБОЛЬНОГО
1.
Усунення алергену. Дієта.Охранительний режим.
2.
Лікування варикозної хвороби нижніх кінцівок:
·Детролекс.
·Консультацияфлеболога (хірурга).
3.
Загальна терапія:
·Антигистаминние препарати зниження рівня сенсибілізацію.
>Супрастин0,025г 2 десь у день
·Десенсибилизирующие із метою зниження гіперчутливості.
>Кальция глюконат внутрішньовенно10мл 10-відсоткового розчину, №7
·Седативние кошти: екстрактВалериани0,02г 3 десь у день.
·Детоксикационние препарати:Энтероборбенти
· Вітаміни: «>Аевит» 1 капсула 3 десь у день
Вітаміни У1 1 мл5%-го розчину, У61мл5%-го розчину за одним разу щодня, чергуючи.
4.
Зовнішня терапія:
· Для зниженнямокнутия: прохолодні примочки з 0,02% розчину перманганату калію 2 десь у день була в перебігу 1 години, зі зміною серветок через 2-3 хвилини.
· Після зникненнямокнутия: паста (>5%АСД + 2%анестезина) раз на день; на підвищення концентраціїАСД за незначного зниження явищ гострого запалення.
· У підгострий період: мазьАСД 10% 1 разів у день.
·Эпителизующие: мазьацемина 5% 1 разів у день.
5.
Фізіотерапія:
· У підгострий період магнітотерапія галузь поразки шкіри, методика №99.
ЩОДЕННИК
18.04.06
Загальне стан хворого задовільний. Характер висипу поширений.Симметричность неповна. Розташування висипу зливальне,островоспалительний характер висипів. Визначається еволюційний поліморфізм (як первинних, і вторинних елементів). Спалахи неправильної форми, без чітких меж, по периферії одинично розташованіпапуловезикулезние висипання. Шкіра не більше поразкисинюшно-красного кольору,инфильтрирована. Набряк стіп і гомілок до середньої третини більш виражений справа. У осередках на нижніх кінцівках ряснемокнутие, руці і спинімокнутие слабко виражено.Геморрагические і серозні палітурки у місцяхвскрившихсяпапул.
20.04.06
Загальне стан хворого задовільний. Хворий скаржиться на безсоння, сверблячка.Островоспалительние явища дещо знизилися,мокнутие виражено слабко. Роста розмірів осередків, освіти нових поразок немає. Після відокремлення кірок спостерігаєтьсягиперпигментация. Набряк гомілок зберігається.
24.04.06
Загальне стан хворого задовільний. Хворий скаржиться на безсоння, сверблячка.Островоспалительние явища знизилися,мокнутие не виражено. Роста розмірів осередків, освіти нових поразок немає.Геморрагические і серозні палітурки в осередках зберігаються. Набряк гомілок знизився. У зоні дозволу процесу дрібнеотрубевидное масштабування.
26.04.06
Загальне стан хворого задовільний. У зоні поразки поодинокі серозні палітурки, дрібнеотрубевидное масштабування. Освіти новихсеропапул,мокнутия немає.Гиперпигментация, помірний сверблячка зберігаються. На руці і спині зберігаєтьсягиперпигментация.Отека немає.
ЕПІКРИЗ
Прізвище …
Ім'я …
По батькові …
Вік 63 року
Місце роботи безробітний
Домашній адресу сел. …
Дата надходження >17.04.2006г.
Клінічний діагноз:Варикозная поширена екзема нижніх кінцівок. Гостре протягом.Экзематиди спині,зучазапястних суглобів і тильного поверхні рук.
Супутні захворювання:
Астенічний синдром.Варикозная хвороба нижніх кінцівок, 3 форма,ХВН2.
Прогноз: Слушний.
Рекомендації: Протягом 1 місяці щадитиме платниківмитье, вирішення питання щодофлебектомии, санація осередків хронічного запалення. Заходи з зниження застою крові в венах нижніх кінцівок: 300
підйом ніг під час відпочинку, обмеження тривалого сидіння, піші прогулянки. Систематичне диспансерне спостереження, консультація гастроентеролога для доборугипосенсибилизирующей дієти. Санаторно-курортне лікування (>Г.Белокуриха).